Апелляция о нарушении процедуры проведения единого государственного экзамена (Форма 2-ППЭ)

Апелляция

о нарушении процедуры проведения единого государственного экзамена

┌─┬─┬─┬─┐

Регистрационный номер в Конфликтной комиссии │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │ │ Регион _____________________________________ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

код

┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ ППЭ ________________________________ Аудитория │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

код

┌─┬─┐

│ │ │ Предмет ________________________________

└─┴─┘

код

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ Образовательное учреждение __________________________________

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ участника ЕГЭ

код

Сведения об участнике ЕГЭ

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Документ, удостоверяющий личность │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(паспорт) └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

серия номер

Заявление

Прошу конфликтную комиссию субъекта Российской Федерации рассмотреть

мою апелляцию о нарушении процедуры проведения единого государственного

экзамена.

Содержание претензии:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Указанный факт существенно затруднил для меня выполнение

экзаменационных заданий, что может привести к необъективной оценке моих

знаний по предмету.

/_________________/_________________/

подпись ФИО

Апелляцию принял уполномоченный

представитель ГЭК /________________/__________________/

подпись ФИО

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ Время │ │ │ час. │ │ │ мин.

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘