Приложение. Заявление

Регистрационный номер _____________________

Ректору/директору _________________________________________________________

(полное наименования ВУЗа/ССУЗа)

___________________________________________________________________________

от

┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│Фамилия │Гражданство: │

│____________________________________│____________________________________│

│Имя │Документ, удостоверяющий личность │

│____________________________________│____________________________________│

│Отчество │серия _______________ N ____________│

│____________________________________│Когда и кем выдан: ______________ г.│

│Дата рождения │____________________________________│

│____________________________________│ │

│Место рождения │ │

│____________________________________│ │

│____________________________________│ │

└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘

Проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

телефон _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе на

направление подготовки (специальность)/факультет

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

по очной │ │, очно-заочной (вечерней) │ │, заочной форме обучения

└─┘ └─┘

┌─┐

на места, финансируемые из федерального бюджета │ │,

└─┘

┌─┐

с полным возмещением затрат │ │.

└─┘

Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний следующее:

(указать, где получена отметка: ЕГЭ - единый государственный экзамен, О

- олимпиада, Другое - другие отметки, которые разрешается засчитывать в

соответствии с Порядком приема)

┌────────────────────┬───────┬───────┬───────┬───────┬────────────────────┐

│ Наименование │Отметка│ ЕГЭ │ О │ Другое│Наименование и номер│

│ предмета │(балл) │ │(место)│ │ документа │

├────────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└────────────────────┴───────┴───────┴───────┴───────┴────────────────────┘

Прошу допустить меня к вступительным испытаниям по следующим

общеобразовательным предметам:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

О себе сообщаю следующее:

┌─┐

Окончил(а) в ____ году общеобразовательное учреждение │ │;

└─┘

┌─┐

образовательное учреждение начального профессионального образования │ │;

└─┘

┌─┐

образовательное учреждение среднего профессионального образования │ │;

└─┘

┌─┐

другое │ │.

└─┘

┌─┐ ┌─┐

Аттестат │ │/ диплом │ │ Серия ___________ N ____________.

└─┘ └─┘

┌─┐

Медаль (аттестат, диплом "с отличием") │ │.

└─┘

┌─┐

Победитель всероссийских олимпиад (член сборной) │ │.

└─┘

Трудовой стаж (если есть): ___ лет, ___ мес.

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Иностранный язык: английский │ │, немецкий │ │, французский │ │, другой

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │, не изучал(а) │ │.

└─┘ └─┘

При поступлении имею следующие льготы ____________________________________.

Документ, предоставляющий право на льготы ________________________________.

┌─┐ ┌─┐

Общежитие: нуждаюсь │ │ не нуждаюсь │ │.

└─┘ └─┘

О себе дополнительно сообщаю: _____________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" __________ 2008 г. ______________________

(Подпись поступающего)

Среднее профессиональное образование

(высшее профессиональное образование) получаю

┌─┐ ┌─┐

впервые │ │, не впервые │ │.

└─┘ └─┘ ______________________

(Подпись поступающего)

С лицензией на право осуществления

образовательной деятельности, свидетельством

о государственной аккредитации, Правилами

приема и условиями обучения в данном

образовательном учреждении, правилами подачи

апелляций ознакомлен(а): ______________________

(Подпись поступающего)

С датой предоставления подлинника документа

об образовании ознакомлен(а): ______________________

(Подпись поступающего)

Подпись ответственного лица приемной комиссии

________________________

"__" ___________ 2008 г.