1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) ______________________
___________________________________________________________________________
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию,
___________________________________________________________________________
имя, отчество, причину и дату изменения; фамилия и имя пишутся буквами
___________________________________________________________________________
русского и латинского алфавитов в соответствии с документом,
___________________________________________________________________________
удостоверяющим личность)
2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________
___________________________________________________________________________
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в
настоящее время (имели прежде) ____________________________________________
(где, когда и на каком основании
___________________________________________________________________________
приобретено, утрачено)
4. Пол ________________________________________________________________
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
6. Адрес места пребывания, телефон ____________________________________
___________________________________________________________________________
7. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче разрешения на временное
проживание в Российской Федерации _________________________________________
(если да, то когда и в какой орган,
___________________________________________________________________________
какое было принято решение)
8. Образование и специальность по образованию, профессия
___________________________________________________________________________
(какое учебное заведение, где и когда окончил(а), номер диплома,
___________________________________________________________________________
дата и место выдачи)
9. Ученая степень, ученое звание (если имеется) _______________________
(номер диплома,
___________________________________________________________________________
дата и место выдачи)
10. Семейное положение ________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
___________________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе),
дата и место выдачи)
11. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
┌────────┬─────────┬────────────┬───────────────┬────────────┬────────────┐
│Степень │Фамилия, │ Дата и │ Гражданство │ Страна │ Место │
│родства │ имя, │ место │ (подданство) │ проживания │ работы, │
│ │отчество │ рождения │ │ и адрес │ учебы │
├────────┼─────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────────┴─────────┴────────────┴───────────────┴────────────┴────────────┘
12. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет,
предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в высших, средних,
средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях,
военную службу) <3>:
┌──────────────────────────────┬──────────────────┬───────────────────────┐
│ Дата (месяц и год) │ Должность с │ Адрес места работы │
├───────────────┬──────────────┤ указанием │ (страна, город, │
│ приема │ увольнения │ организации │ область, населенный │
│ │ │ │ пункт) │
├───────────────┼──────────────┼──────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────┼──────────────┼──────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────┼──────────────┼──────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────┼──────────────┼──────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────┼──────────────┼──────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────┼──────────────┼──────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────┼──────────────┼──────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────┼──────────────┼──────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────┼──────────────┼──────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────┼──────────────┼──────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │
└───────────────┴──────────────┴──────────────────┴───────────────────────┘
13. Индивидуальный налоговый номер (если имеется) _____________________
___________________________________________________________________________
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа,
его выдавшего)
14. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской
Федерации <4>
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы
Российской Федерации либо депортации в течение 5 лет, предшествовавших дню
подачи заявления __________________________________________________________
(если да, указать когда)
___________________________________________________________________________
16. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за
совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления,
рецидив которого признан опасным __________________________________________
___________________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
17. Имеете ли Вы непогашенную или неснятую судимость за совершение
тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации
либо за ее пределами ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(если да, то указать, когда были осуждены и освобождены от наказания)
18. Привлекались ли Вы к административной ответственности за нарушение
законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима пребывания
(проживания) иностранных граждан в Российской Федерации ___________________
___________________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
19. Не больны ли Вы заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита
человека (ВИЧ-инфекции), наркоманией, инфекционным заболеванием, которое
представляет опасность для окружающих _____________________________________
___________________________________________________________________________
(если да, то каким именно)
┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐
│прошу предоставить├───────────────────────────────────────────────┤
│разрешение на временное│ │
│проживание членам моей├───────────────────────────────────────────────┤
│семьи (супруга (супруг),│ │
│несовершеннолетние сын,├───────────────────────────────────────────────┤
│дочь, фамилия, имя,│ │
│отчество, дата и место├───────────────────────────────────────────────┤
│рождения, гражданство) │ │
│ ├───────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ ├───────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Сведения о другом│ │
│родителе указанных детей├───────────────────────────────────────────────┤
│(фамилия, имя, отчество,│ │
│дата рождения,├───────────────────────────────────────────────┤
│гражданство, место│ │
│жительства) ├───────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
└─────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘
20. Адрес (сведения) предполагаемого временного проживания ___________
___________________________________________________________________________
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обязуюсь в течение 30 дней представить в ______________________________
(наименование
___________________________________________________________________________
территориального органа Федеральной миграционной службы)
сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом
иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных
заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых
утвержден Правительством Российской Федерации, а также в течение 1 года с
даты моего въезда в Российскую Федерацию - свидетельство (уведомление) о
постановке на учет в налоговом органе.
______________________________
(подпись заявителя, Ф.И.О.)
Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне
может быть отказано либо ранее выданное разрешение может быть аннулировано
в случаях, предусмотренных подпунктами 1 - 8, 10, 11, 13 и 14 пункта 1
статьи 7 Федерального закона "О правовом положении иностранных граждан в
Российской Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
сведений подтверждаю.
"__" _______________ 20__ г. ______________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя, Ф.И.О.)
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
_________________________________________
(специальное звание (если имеется))
_________________________________________ ___________ _____________________
(должность уполномоченного должностного (подпись) (фамилия, инициалы)
лица, принявшего документы)
Заявление принято к рассмотрению "__" _____________ 20__ г.
--------------------------------
<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<2> Проставляется печать территориального органа Федеральной миграционной службы, принявшего заявление.
<3> При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
<4> Если заявителю назначена пенсия, указывается вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей