Приложение N 1. Сведения об образце

Приложение N 1

к Порядку

См. данную форму в MS-Word.

Территориальное управление Россельхознадзора по

_________________________________________________

N от "__" ___________________ ____ г.

Сведения об образце

Название отдела и подразделения ___________________________________________

Вид продукции (культура) __________________________________________________

(зерно, посадочный материал, продовольственные

грузы, лесопродукция, упаковка и др.)

Страна происхождения ______________________________________________________

(для импортной продукции)

Место происхождения _______________________________________________________

(субъект Российской Федерации)

Объем партии, от которой отобран образец, или площадь подкарантинного

объекта

___________________________________________________________________________

(вес, объем, количество мест, площадь)

Место отбора образца ______________________________________________________

Наименование образца ______________________________________________________

(продукция, почва, насекомые, семена сорных растений,

пораженные части растений, спилы древесины)

Состояние образца _________________________________________________________

(насекомые - живые, мертвые)

Вес (объем) образца _______________________________________________________

Образец отобрал ___________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Вредители: │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

│Болезни: │

│ │

│Гельминты: │

│ │

│Сорняки: │

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата отбора образца _______________ Подпись должностного лица _____________