Приложение 7. Справка о травме

Угловой штамп

подразделения, территориального

органа, организации Федеральной службы

Российской Федерации по контролю

за оборотом наркотиков

СПРАВКА N _________

о травме

___________________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество, год рождения застрахованного

___________________________________________________________________________

сотрудника, занимаемая им должность, наименование подразделения, органа,

___________________________________________________________________________

организации ФСКН России, в котором он (она) служит)

"__" ______________ 200_ г. получил(а) ____________________________________

___________________________________________________________________________

(вид, характер и локализация увечья (ранения, травмы, контузии))

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Указать обстоятельства, при которых получено увечье (ранение, травма,

контузия) (записать одну из двух формулировок обстоятельства получения

увечья (ранения, травмы, контузии), установленного в результате служебной

проверки)

- "увечье (ранение, травма, контузия) получено при исполнении служебных

обязанностей";

- "увечье (ранение, травма, контузия) получено в результате несчастного

случая, не связанного с исполнением служебных обязанностей"

___________________________________________________________________________

(указать, когда, где, при каких обстоятельствах получено увечье, ранение,

___________________________________________________________________________

травма, контузия)

увечье (ранение, травма, контузия) получено в (вне) алкогольном,

наркотическом, токсическом опьянении (нужное записать) __________________

___________________________________________________________________________

нахождение под следствием или судом (нужное записать) _____________________

___________________________________________________________________________

Выдана для представления в ________________________________________________

(наименование учреждения, куда представляется

справка)

Начальник _____________________ _________________

(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.