Приложение N 8. Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензионных требований и условий (Образец)

Утверждаю

____________________________

(Ф.И.О. руководителя

территориального органа

Ростехнадзора)

____________________________

"__" ____________________ г.

М.П.

Образец

АКТ N __ проверки возможности выполнения

соискателем лицензионных требований и условий

"__" _____________ г.

На основании заявления (наименование юридического лица или

фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя - соискателя)

___________________________________________________ и распоряжения

(приказа) _____________ N ___ от "__" ________ 20__ г. осуществлен

(наименование территориального органа Ростехнадзора)

выезд на объекты соискателя.

Комиссия (если проверка проводилась комиссионно) в составе:

1. ___________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

2. ___________________________________________________________

в присутствии ________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

провела оценку возможности исполнения требований при _____________

__________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

В ходе проверки установлено следующее:

адрес места нахождения: __________________________________________

адреса (территория) осуществления лицензируемой деятельности: ____

__________________________________________________________________

почтовый адрес: __________________________________________________

телефон: __________________________________, факс: _______________

Организационно-правовая форма: ___________________________________

Руководитель предприятия: ________________________________________

Соискатель фактически ведет/планирует осуществлять (ненужное

зачеркнуть) деятельность

__________________________________________________________________

При этом:

а) наличие и состояние принадлежащих соискателю на праве

собственности или ином законном основании зданий, помещений,

сооружений или иных объектов недвижимого имущества, необходимых

для осуществления лицензируемой деятельности

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

б) наличие и состояние принадлежащих соискателю на праве

собственности или ином законном специальных технических устройств

и установок, необходимых для осуществления лицензируемой

деятельности _____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в) наличие и состояние принадлежащих соискателю на праве

собственности или ином законном транспортных средств, необходимых

для осуществления лицензируемой деятельности _____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

г) организация (если деятельность планируется) и осуществление

(если деятельность фактически уже ведется) производственного

контроля за соблюдением требований в области обращения с опасными

отходами _________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

д) профессиональная подготовка работников соискателя,

допущенных к деятельности с опасными отходами ____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

е) наличие (если деятельность не планируется, а фактически уже

ведется) паспортов опасных отходов

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

ж) иное

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Выводы по результатам проверки (должен содержаться четкий

вывод о возможности - полной или частичной - либо невозможности

выполнения соискателем лицензионных требований и условий)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Члены комиссии: __________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

__________________________________________________

Один экземпляр акта на _____ листах получил.

"__" ____________ г. ___________________________________

(Ф.И.О. и подпись соискателя)