Заявление

Главному эксперту

по МСЭ ФМБА России

(Руководителю Филиала

ФГУ ГБ МСЭ ФМБА России)

от: __________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество заявителя)

проживающего: ________________________________

(указать место проживания)

______________________________________________

Заявление

В связи с несогласием с экспертным решением ФГУ "Главное бюро

медико-социальной экспертизы Федерального медико-биологического

агентства (Филиала бюро N ________) от "__" ________ 200_ г. прошу

освидетельствовать меня в Главном бюро ФГУ ГБ МСЭ ФМБА России/

направить мои документы в Федеральное бюро.

Дата Подпись заявителя