Лицевая сторона

┌──────────────────────────┬─────┬──────────────────────────────────────┐

│ Корешок временного │ │ │

│ удостоверения, выданного │ │┌────────────────────────────────────┐│

│ взамен военного билета │ ││ ││

│ офицера запаса │ ││ Штамп военного комиссариата ││

│ N 0000000 │ ││ ││

│1. _______________________│ ││ ││

│ (воинское звание, │ │└────────────────────────────────────┘│

│ _______________________│ │ │

│ фамилия, имя, │ │ ВРЕМЕННОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ, │

│ отчество гражданина) │ │ выданное взамен военного билета │

│2. Дата рождения _________│ │ офицера запаса │

│3. N ВУС _________________│ │ N _________ │

│4. Профиль _______________│ │ │

│ _______________________│ │ Выдано ____________________________│

│5. Категория запаса ______│ Л │ (воинское звание, фамилия, │

│ _______________________│ И │______________________________________│

│6. Личный номер __________│ Н │ имя, отчество гражданина) │

│7. Временное удостоверение│ И │____ года рождения, личный номер ____,│

│ выдано ________________│ Я │в том, что он(а) действительно│

│ (указать │ │принят(а) на воинский учет офицеров│

│ причину, │ О │запаса, ВУС _______, профиль _________│

│ _______________________│ Т │____________________, категория запаса│

│ если учетные сведения │ Р │______________________________________│

│ ______________________│ Е │ Временное удостоверение выдано ____│

│ заполнены со слов, то │ З │______________________________________│

│ ______________________│ А │ (указать причину, если учетные │

│ сделать оговорку) │ │______________________________________│

│8. Действительно по "__" │ │ сведения внесены со слов, │

│ _______________ 20__ г.│ │______________________________________│

│Военный комиссар _________│ │ то сделать оговорку) │

│__________________________│ │ Временное удостоверение│

│"__" _____________ 20__ г.│ │действительно по "__" ________ 20__ г.│

│Временное удостоверение │ │Военный комиссар _____________________│

│получил __________________│ │______________________________________│

│ (подпись) │ │М.П. "__" _________ 20__ г. │

│"__" _____________ 20__ г.│ │ │

│Срок действия временного │ │ Срок действия временного│

│удостоверения продлен до │ │удостоверения продлен до│

│"__" _____________ 20__ г.│ │"__" _____ 20__ г. │

│Военный комиссар _________│ │Военный комиссар _____________________│

│__________________________│ │______________________________________│

│"__" _____________ 20__ г.│ │М.П. "__" _________ 20__ г. │

│Срок действия временного │ │ │

│удостоверения продлен до │ │ Срок действия временного│

│"__" _____________ 20__ г.│ │удостоверения продлен до│

│Военный комиссар _________│ │"__" ________ 20__ г. │

│__________________________│ │Военный комиссар _____________________│

│"__" _____________ 20__ г.│ │______________________________________│

│ │ │М.П. "__" ___________ 20__ г.│

└──────────────────────────┴─────┴──────────────────────────────────────┘