Оборотная сторона

┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┐

│12. Занятие по │До переселения осуществлял трудовую деятельность: │

│ последнему │сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство - 01; │

│ месту │рыболовство, рыбоводство - 05; │

│ жительства │добыча полезных ископаемых - 10; │

│ (подчеркнуть) │обрабатывающие производства - 15; │

│ │производство и распределение электроэнергии, газа и │

│ │воды - 40; │

│ │строительство - 45; │

│ │оптовая и розничная торговля, ремонт │

│ │автотранспортных средств, мотоциклов, бытовых │

│ │изделий и предметов личного пользования - 50; │

│ │гостиницы и рестораны - 55; │

│ │транспорт и связь - 60; │

│ │финансовая деятельность - 65; │

│ │операции с недвижимым имуществом, аренда и │

│ │предоставление услуг - 70; │

│ │государственное управление и обеспечение военной │

│ │безопасности, обязательное социальное обеспечение - │

│ │75; │

│ │образование - 80; │

│ │здравоохранение и предоставление социальных │

│ │услуг - 85; │

│ │предоставление прочих коммунальных, социальных и │

│ │персональных услуг - 90; │

│ │предоставление услуг по ведению домашнего │

│ │хозяйства - 95; │

│ │деятельность экстерриториальных организаций - 99; │

│ │Учился - 03, в том числе в ВУЗе - 04. │

│ │Не работал - 09 │

├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤

│13. Статус в │работа по найму в качестве: руководителя - 1; │

│ занятости │специалиста - 2; иного служащего (технического │

│ (подчерк- │исполнителя) - 3; рабочего - 4; самостоятельно │

│ нуть) │обеспечивал себя работой - 5 │

├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤

│14. Вид социального │получал: пенсию по старости - 1; │

│обеспечения по │по инвалидности - 2; за выслугу лет - 4; │

│последнему месту │пособие по безработице - 12; │

│жительства │иные пенсии и пособия - 7 │

│(подчеркнуть) │ │

├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤

│15. Образование │высшее - 1, в т.ч. имеет ученую степень: доктора │

│ (подчеркнуть) │наук - 2, кандидата наук - 3; неполное высшее │

│ │профессиональное - 4; среднее профессиональное │

│ │(среднее специальное) - 5; начальное │

│ │профессиональное - 6; среднее общее (полное) - 7; │

│ │основное общее (неполное среднее) - 8; начальное │

│ │общее (начальное) и не имеющие начального - 9 │

├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤

│16. Состояние в браке │женат (замужем) - 1; никогда не был женат (замужем) │

│ (подчеркнуть) │- 2; разведен(а) - 3; вдовец (вдова) - 4 │

├──────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────┤

│17. Если до переселения проживал с семьей, то прибыл (подчеркнуть): │

│со всей семьей - 1; с частью членов семьи - 2; один (одна) - 3; проживал(а)│

│без семьи - 4 │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│18. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства: да - 1; │

│нет - 2 │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Сведения проверил и регистрацию оформил

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│(фамилия и должность ответственного за регистрацию) │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

"__" _______________ ____ г. _________________ (подпись)