Приложение N 3. Свидетельство о регистрации по месту пребывания (Форма N 3)

СВИДЕТЕЛЬСТВО N _________

о регистрации по месту пребывания

Выдано _______________________________________________________

(Ф.И.О., год и место рождения)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

о том, что он(а) зарегистрирован(а) по месту пребывания по адресу:

__________________________________________________________________

(республика, край, область, округ, район, город, пгт, село,

__________________________________________________________________

деревня, аул, улица, дом, корпус, квартира)

на срок с "__" ___________ ____ г. по "__" _______________ ____ г.

Свидетельство выдано к документу, удостоверяющему личность

вид __________________________________, серия ______, N __________

дата выдачи "__" ___________ ____ г.

__________________________________________________________________

(наименование органа, учреждения, выдавшего документ)

Начальник (руководитель) органа регистрационного учета ___________

__________________________________________________________________

(наименование органа регистрационного учета)

_____________________ (_______________________)

(подпись) (фамилия)

М.П. "__" ___________ ____ г.