Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Росздравнадзора от 06.11.2007 N 3542-Пр/07 (ред. от 09.07.2010) "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по изготовлению...

Приложение N 7. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан

Приложение N 7

к Приказу Федеральной службы

по надзору в сфере

здравоохранения

и социального развития

от 06.11.2007 N 3542-Пр/07

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 09.07.2010 N 6551-Пр/10)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ

В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

исх. N ___________________

от "__" __________ 200_ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

о предоставлении выписки из реестра лицензий

на осуществление деятельности по изготовлению

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан

┌───┬───────────────────────────────┬────────────────────────────┐

│ 1.│Организационно-правовая форма и│ │

│ │полное наименование │ │

│ │юридического лица/ │ │

│ │Фамилия, имя, отчество (в │ │

│ │случае, если имеется), данные │ │

│ │документа, удостоверяющего │ │

│ │личность индивидуального │ │

│ │предпринимателя │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 2.│Место нахождения юридического │ │

│ │лица; Место жительства │ │

│ │индивидуального предпринимателя│ │

│ │(с указанием почтового индекса)│ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 3.│Почтовый адрес │ │

│ │лицензиата/соискателя лицензии │ │

│ │(с указанием почтового индекса)│ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 4.│Адреса мест осуществления │ │

│ │деятельности │ │

│ │(с указанием почтового индекса)│ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 5.│Контактный телефон, факс │ │

└───┴───────────────────────────────┴────────────────────────────┘

в лице __________________________________________________________,

Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить выписку из реестра лицензий на осуществление

деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по

заказам граждан.

Руководитель организации-заявителя _______________________________

ФИО, должность, подпись

"__" __________ 200_ г. М.П.

Приложение N 6. Выписка из Приказа Росздравнадзора Приложение N 8. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан