Лицевая сторона

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Фамилия ________________________________________________________│

│Имя, отчество __________________________________________________│

│Адрес __________________________________________________________│

│Дата приема ____________________________________________________│

│Содержание просьбы _____________________________________________│

│Кто проводил прием _____________________________________________│

│ (должность, фамилия, имя, отчество) │

│Принято письменное обращение. Направлено в _____________________│

│_________________________________ "__" _________________ 20__ г.│

│Регистрационный N ______________________________ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘