Приложение N 4. Анкета

Анкета

на гражданина _______________ ____ года рождения

(фамилия,

имя, отчество)

1. Каким учебным дисциплинам отдает предпочтение (перечислить

не более трех): __________________________________________________

2. Успешность (успеваемость) в трудовой (учебной) деятельности

(подчеркнуть):

высокая (оценки 4 - 5), средняя (оценки 3 - 4), низкая (оценки

2 - 3).

3. Увлечения и интересы в свободное от учебы (работы) время:

занятия в кружках, на курсах (указать): ______________________

__________________________________________________________________

занятия спортом (виды, спортивный разряд) ____________________

__________________________________________________________________

другие (указать) _____________________________________________

4. В каких олимпиадах, соревнованиях, конкурсах участвовал?

Результаты участия (указать) _____________________________________

__________________________________________________________________

5. Отношение к выполнению учебных (производственных) задач

(подчеркнуть): добросовестное или пренебрежительное; инициативное

или без проявления инициативы.

6. Частое или продолжительное отсутствие на рабочем (учебном)

месте по болезни (подчеркнуть): да, нет __________________________

7. Особенности поведения в учебном (трудовом) коллективе:

отличается от большинства (подчеркнуть) - да, нет;

если отличается, то чем (подчеркнуть):

отношением к учебе (работе) - активен, пассивен;

отношением к учебной (производственной) дисциплине -

нарушитель, чрезмерно пунктуален;

поведением в коллективе - общителен, замкнут;

другим (указать) _____________________________________________

8. Участие в общественной жизни учебного (трудового)

коллектива (подчеркнуть):

активно участвует (организатор), участвует как исполнитель,

избегает участия, отказывается от участия.

9. Место, занимаемое в учебном (производственном) коллективе

(подчеркнуть):

лидер, неформальный лидер, ведомый член коллектива, изолирован

от коллектива, индивидуалист.

10. Наличие способностей (подчеркнуть):

математические, технические, музыкальные, художественные,

другие (указать) _________________________________________________

11. Реакция на критику и замечания старших (подчеркнуть):

предпринимает действия по устранению недостатков или

игнорирует замечания;

эмоциональные проявления: агрессия, обида, спокойствие,

безразличие, депрессия.

12. Наиболее характерные черты личности (перечислить) ________

__________________________________________________________________

13. Отношение к алкоголю и наркотикам:

алкоголь (подчеркнуть):

не употребляет, употребляет редко, употребляет часто;

наркотики (подчеркнуть):

не употребляет, употребляет редко, употребляет часто.

14. Склонность к профессиональной деятельности (указать какой)

__________________________________________________________________

15. Подготовка к военной службе в объеме программы

(подчеркнуть):

образовательного учреждения (указать) ________________________

образовательного учреждения с дополнительной военной

подготовкой (указать) ____________________________________________

__________________________________________________________________

военно-патриотического (военно-спортивного) объединения

(указать) ________________________________________________________

Директор (начальник) _______________________________

_____________________________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

"__" __________ 20__ г.