Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _____________________, представитель

ФИО

соискателя лицензии (лицензиата) _________________________________

наименование соискателя лицензии

(лицензиата)

представил, а лицензирующий орган ________________________________

наименование лицензирующего

органа

принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 200_ г.

за N __________________ нижеследующие документы для предоставления

лицензии (приложения к лицензии, переоформления) на

осуществление деятельности по производству медицинской техники

┌───┬───────────────────────────────────────┬──────┬─────────────┐

│ N │ Наименование документа │Кол-во│Дополнительно│

│п/п│ │листов│представлено │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 1.│Заявление о предоставлении лицензии │ │ │

│ │(приложения к лицензии) │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 2.│<*> Копии учредительных документов │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 3.│Документ, подтверждающий уплату │ │ │

│ │государственной пошлины за рассмотрение│ │ │

│ │лицензирующим органом заявления о │ │ │

│ │предоставлении лицензии (переоформление│ │ │

│ │документа, подтверждающего наличие │ │ │

│ │лицензии) │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 4.│<*> Копии документов, подтверждающих │ │ │

│ │право собственности или иное законное │ │ │

│ │основание использования помещений для │ │ │

│ │осуществления лицензируемой │ │ │

│ │деятельности │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 5.│<*> Копии документов, подтверждающих │ │ │

│ │право собственности или иное законное │ │ │

│ │основание использования оборудования │ │ │

│ │для осуществления лицензируемой │ │ │

│ │деятельности │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 6.│<*> Копии документов, свидетельствующих│ │ │

│ │о поверке и (или) калибровке средств │ │ │

│ │измерений │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 7.│<*> Копии патентов Российской Федерации│ │ │

│ │или лицензионных договоров, разрешающих│ │ │

│ │производство и продажу патентованной │ │ │

│ │медицинской техники │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 8.│<*> Копии документов, подтверждающих │ │ │

│ │регистрацию медицинской техники, │ │ │

│ │которую соискатель лицензии готов │ │ │

│ │производить │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 9.│<*> Копии документов о высшем или │ │ │

│ │среднем профессиональном (техническом) │ │ │

│ │образовании, о стаже работы по │ │ │

│ │соответствующей специальности не менее │ │ │

│ │3 лет и повышении квалификации │ │ │

│ │специалистов, ответственных за │ │ │

│ │производство и качество медицинской │ │ │

│ │техники не реже одного раза в 5 лет │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│10.│Доверенность на лицо, представляющее │ │ │

│ │документы на лицензирование │ │ │

└───┴───────────────────────────────────────┴──────┴─────────────┘

--------------------------------

<*> С представлением оригиналов в случае, если верность копий

не засвидетельствована в нотариальном порядке.

Документы сдал: _____________ Документы принял: ________________

_____________________________ __________________________________

ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись

М.П.