Приложение N 1. Заявление

Регистрационный номер: ______________________________ от _________

(заполняется лицензирующим

органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО

НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

┌─┐ О предоставлении лицензии на осуществление деятельности

│ │ по производству медицинской техники

└─┘

┌─┐ Об оформлении приложения к лицензии на осуществление

│ │ деятельности по производству медицинской техники N ______,

└─┘ предоставленной __________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок действия с _________ по ___________

┌───┬─────────────────────────────────────┬──────────────────────┐

│ 1.│Организационно-правовая форма и │ │

│ │полное наименование юридического │ │

│ │лица/Фамилия, имя, отчество (в │ │

│ │случае, если имеется), данные │ │

│ │документа, удостоверяющего личность │ │

│ │индивидуального предпринимателя │ │

├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│ 2.│Сокращенное наименование <*> │ │

│ │(если имеется) │ │

├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │

├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│ 4.│Место нахождения юридического лица; │ │

│ │Место жительства индивидуального │ │

│ │предпринимателя │ │

│ │(с указанием почтового индекса) │ │

├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│ 5.│Почтовый адрес лицензиата/соискателя │ │

│ │лицензии │ │

│ │(с указанием почтового индекса) │ │

├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│ 6.│Адреса мест осуществления │1. │

│ │деятельности │2. │

│ │(с указанием почтового индекса) │ │

├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│ 7.│Основной государственный │ │

│ │регистрационный номер записи о │ │

│ │государственной регистрации (для │ │

│ │индивидуального предпринимателя), │ │

│ │Государственный регистрационный номер│ │

│ │(для юридического лица) │ │

├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│ 8.│Данные документа, подтверждающего │Выдан │

│ │факт внесения сведений о юридическом │______________________│

│ │лице в Единый государственный реестр │ орган, выдавший │

│ │юридических лиц или индивидуальном │ документ │

│ │предпринимателе в Единый │Дата выдачи __________│

│ │государственный реестр индивидуальных│Бланк:серия ____ N ___│

│ │предпринимателей │ │

├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│ 9.│Идентификационный номер │ │

│ │налогоплательщика │ │

├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│10.│Наименование, код подразделения, │Код подразделения │

│ │адрес налоговой инспекции │______________________│

│ │(с указанием почтового индекса) │Адрес налоговой │

│ │ │инспекции │

│ │ │______________________│

│ │ │______________________│

├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│11.│Данные документа о постановке │Выдан ________________│

│ │соискателя лицензии (лицензиата) на │______________________│

│ │учет в налоговом органе │ орган, выдавший │

│ │ │ документ │

│ │ │Дата выдачи __________│

│ │ │Бланк: серия ___ N ___│

├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│12.│Контактный телефон, факс соискателя │ │

│ │лицензии/лицензиата │ │

├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│13.│Адрес электронной почты │ │

│ │(если имеется) │ │

└───┴─────────────────────────────────────┴──────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по

производству медицинской техники/оформить приложение к лицензии на

осуществление деятельности по производству медицинской техники

(нужное подчеркнуть).

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя _______________________________

ФИО, подпись

"__" _________ 200_ г. М.П.