Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Росздравнадзора от 22.10.2007 N 3311-Пр/07 (ред. от 30.06.2008) "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по производству...

Приложение N 7. Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности по производству медицинской техники

Приложение N 7

к Приказу

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

и социального развития

от 22.10.2007 N 3311-Пр/07

См. данную форму в MS-Word.

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО

НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

исх. N _____________

от "__" _______ 200_ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

о предоставлении выписки из реестра лицензий

на осуществление деятельности по производству

медицинской техники

┌────┬───────────────────────────────────────┬───────────────────┐

│ 1. │Организационно-правовая форма и полное │ │

│ │наименование юридического лица/ │ │

│ │Фамилия, имя, отчество │ │

│ │(в случае, если имеется) │ │

│ │индивидуального предпринимателя │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ 2. │Место нахождения юридического лица; │ │

│ │Место жительства индивидуального │ │

│ │предпринимателя │ │

│ │(с указанием почтового индекса) │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ 3. │Почтовый адрес лицензиата/соискателя │ │

│ │лицензии (с указанием почтового │ │

│ │индекса) │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ 4. │Адреса мест осуществления деятельности,│ │

│ │телефон (с указанием почтового индекса)│ │

├────┼───────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ 5. │Контактный телефон, факс │ │

└────┴───────────────────────────────────────┴───────────────────┘

в лице __________________________________________________________,

Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить выписку из реестра лицензий на

осуществление деятельности по производству медицинской техники.

------------------------------------------------------------------

* Заявитель прилагает к заявлению платежный документ,

подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи

14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности".

Руководитель организации-заявителя _______________________________

ФИО, должность, подпись

"__" ________ 200_ г. М.П.

Приложение N 6. Выписка из Приказа Росздравнадзора Приложение N 8. Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по производству медицинской техники