Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _____________________, представитель

ФИО

соискателя лицензии (лицензиата) _________________________________

наименование соискателя лицензии

(лицензиата)

представил, а лицензирующий орган ________________________________

наименование лицензирующего

органа

принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 200_ г.

за N __________________ нижеследующие документы для предоставления

лицензии (приложения к лицензии, переоформления) на

осуществление деятельности по техническому обслуживанию

медицинской техники (за исключением случая, если указанная

деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд

юридического лица или индивидуального предпринимателя)

┌─────┬─────────────────────────────────────┬──────┬─────────────┐

│N п/п│ Наименование документа │Кол-во│Дополнительно│

│ │ │листов│представлено │

├─────┼─────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 1. │Заявление о предоставлении лицензии │ │ │

│ │(приложения к лицензии) │ │ │

├─────┼─────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 2. │<*> Копии учредительных документов │ │ │

├─────┼─────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 3. │Документ, подтверждающий уплату │ │ │

│ │государственной пошлины за │ │ │

│ │рассмотрение лицензирующим органом │ │ │

│ │заявления о предоставлении лицензии │ │ │

│ │(переоформление документа, │ │ │

│ │подтверждающего наличие лицензии) │ │ │

├─────┼─────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 4. │<*> Копии документов, подтверждающих │ │ │

│ │право собственности или иное законное│ │ │

│ │основание использования помещений для│ │ │

│ │осуществления лицензируемой │ │ │

│ │деятельности │ │ │

├─────┼─────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 5. │<*> Копии документов, подтверждающих │ │ │

│ │право собственности или иное законное│ │ │

│ │основание использования оборудования │ │ │

│ │для осуществления лицензируемой │ │ │

│ │деятельности │ │ │

├─────┼─────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 6. │<*> Копии документов, │ │ │

│ │свидетельствующих о поверке и (или) │ │ │

│ │калибровке средств измерений │ │ │

├─────┼─────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 7. │<*> Копии документов о высшем или │ │ │

│ │среднем профессиональном │ │ │

│ │(техническом) образовании, о стаже │ │ │

│ │работы по соответствующей │ │ │

│ │специальности не менее 3 лет и │ │ │

│ │повышении квалификации специалистов, │ │ │

│ │ответственных за техническое │ │ │

│ │обслуживание медицинской техники в │ │ │

│ │соответствии с видами обслуживаемой │ │ │

│ │техники не реже одного раза в 5 лет │ │ │

├─────┼─────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 8. │Доверенность на лицо, представляющее │ │ │

│ │документы на лицензирование │ │ │

└─────┴─────────────────────────────────────┴──────┴─────────────┘

--------------------------------

<*> С представлением оригиналов в случае, если верность копий

не засвидетельствована в нотариальном порядке.

Документы сдал: _____________ Документы принял: ________________

_____________________________ __________________________________

ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись

М.П.