Приложение N 4. Выписка из Приказа Росздравнадзора

Герб России

Министерство здравоохранения ┌─ ─┐

и социального развития │ соискателю лицензии/ │

Российской Федерации │ лицензиату │

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

д. 4, стр. 1

тел.: 698 46 28, 698 46 11

┌─ ─┐

│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │

от ___________ N __________

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства

Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о

лицензировании технического обслуживания медицинской техники (за

исключением случая, если указанная деятельность осуществляется

для обеспечения собственных нужд юридического лица или

индивидуального предпринимателя), утвержденным Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 32:

1.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление

деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ______________________________________

ГРН/ОГРН _________________________________

адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушение ст. _______ Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

- нарушение пунктов ___________ Положения о лицензировании

технического обслуживания медицинской техники (за исключением

случая, если указанная деятельность осуществляется для

обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального

предпринимателя), утвержденного Постановлением Правительства

Российской Федерации от 22.01.2007 N 32 (акт проверки возможности

выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий

от _____________).

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы _____________ ________________

(подпись) (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон