Приложение N 3. Заявление правопреемника об отказе от получения причитающихся ему средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии умершего застрахованного лица (Форма)

__________________________________

__________________________________

(наименование негосударственного

пенсионного фонда)

ЗАЯВЛЕНИЕ

правопреемника об отказе от получения причитающихся

ему средств пенсионных накоплений, учтенных

на пенсионном счете накопительной части

трудовой пенсии умершего застрахованного лица

_______________________

(число, месяц, год)

Сообщаю о своем отказе от получения причитающихся мне средств

пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной

части трудовой пенсии ____________________________________________

__________________________________________________________________

(ф.и.о. умершего застрахованного лица, при наличии -

_____________________________ N __________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета умершего

застрахованного лица)

О себе сообщаю следующие данные:

Я являюсь правопреемником (сделать отметки в соответствующих

квадратах):

┌──┐

│ │ по заявлению;

└──┘ по закону:

┌──┐

│ │ первой очереди;

└──┘

┌──┐

│ │ второй очереди;

└──┘

┌──┐

│ │ из числа лиц, указанных в пункте 3(1) Правил выплаты

└──┘

негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное

пенсионное страхование, правопреемникам умершего застрахованного

лица средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном

счете накопительной части трудовой пенсии, утвержденных

постановлением Правительства Российской Федерации от 3 ноября 2007

г. N 742, - отец ребенка застрахованного лица, сын, дочь

застрахованного лица (нужное подчеркнуть)

┌───────────┬────────────────────────────────────────────────────┐

│Заполняется│Степень моего родства с умершим застрахованным лицом│

│правопреем-│ (сделать отметку в соответствующем квадрате) │

│ником по │ │

│закону │┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│ ││ │ сын/дочь │ │ супруг/ │ │ мать/отец │

│ │└─┘ (в том числе └─┘ супруга └─┘ (в том числе │

│ │ усыновленные) усыновители) │

│ │ │

│ │┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│ ││ │ брат/сестра │ │ дедушка/ │ │ внук/внучка │

│ │└─┘ └─┘ бабушка └─┘ │

└───────────┴────────────────────────────────────────────────────┘

Фамилия __________________________________________________________

Имя ___________________________ Отчество _________________________

Число, месяц, год и место рождения _______________________________

Адрес места жительства ___________________________________________

(почтовый индекс, республика, край,

__________________________________________________________________

область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус,

номер квартиры)

Паспорт: серия, номер _______________ дата выдачи ________________

орган, выдавший паспорт __________________________________________

__________________________________________________________________

Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Телефон __________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) _____

__________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________

(подпись правопреемника

(законного представителя правопреемника))

┌────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐

│Заполняется сот-│Заявление зарегистрировано в журнале│

│рудником негосу-│регистрации заявлений о выплате средств│

│дарственного │пенсионных накоплений (об отказе от получения│

│пенсионного │средств пенсионных накоплений) │

│фонда │ "__" ______________ ____ г. N _____ │

│ │_______________________________________________│

│ │ (должность и подпись сотрудника │

│ │ негосударственного пенсионного фонда, │

│ │ зарегистрировавшего заявление) │

└────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘

-------------------------- Линия отреза --------------------------

__________________________________________________________________

(наименование негосударственного пенсионного фонда)