Лист 1

Экземпляр N ______

Выборы депутатов Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва

2 декабря 2007 года

ПРОТОКОЛ

участковой избирательной комиссии

об итогах голосования

Избирательный участок N <номер участка>

1 Число избирателей, внесенных в список цифрами прописью

избирателей на момент окончания

голосования

2 Число избирательных бюллетеней, цифрами прописью

полученных участковой избирательной

комиссией

3 Число избирательных бюллетеней, цифрами прописью

выданных избирателям, проголосовавшим

досрочно

4 Число избирательных бюллетеней, цифрами прописью

выданных участковой избирательной

комиссией избирателям в помещении для

голосования в день голосования

5 Число избирательных бюллетеней, цифрами прописью

выданных избирателям, проголосовавшим

вне помещения для голосования в день

голосования

6 Число погашенных избирательных цифрами прописью

бюллетеней

7 Число избирательных бюллетеней, цифрами прописью

содержащихся в переносных ящиках для

голосования

8 Число избирательных бюллетеней, цифрами прописью

содержащихся в стационарных ящиках для

голосования

9 Число недействительных избирательных цифрами прописью

бюллетеней

10 Число действительных избирательных цифрами прописью

бюллетеней

Председатель

участковой избирательной комиссии ____________ _________________

(фамилия, (подпись либо

инициалы) причина

отсутствия,

отметка об

особом мнении)

Заместитель председателя

комиссии ____________ _________________

Секретарь комиссии ____________ _________________

Члены комиссии: ____________ _________________

____________ _________________

МП Протокол подписан "__" ____ 200_ года в ____ часов ____ минут

Лист 1

Образец протокола участковой избирательной комиссии об итогах голосования, выдаваемого на печать комплексом обработки избирательных бюллетеней Лист 2