Форма 6. Заключение о массе загрязняющего вещества к протоколу по факту загрязнения

Форма 6

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа системы Минприроды России)

__________________________________________________________________

... (индекс, адрес, телефон)

__________________________________________________________________

_____________________

(номер бланка)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

О МАССЕ ЗАГРЯЗНЯЮЩЕГО ВЕЩЕСТВА

К ПРОТОКОЛУ ПО ФАКТУ ЗАГРЯЗНЕНИЯ "____" ________ 199__ Г.

__________________________________________________________________

номера бланков протокола

1. Дата составления Заключения "____" _________________ 199__ г.

2. Лицо, составившее Заключение __________________________________

(фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

должность, N удостоверения личности)

3. Источник загрязняющего вещества _______________________________

4. Вид загрязняющего вещества ____________________________________

(наименование вещества)

__________________________________________________________________

5. Расчет массы загрязняющего вещества

5.1. Формулы расчета

__________________________________________________________________

5.2. Исходные данные:

__________________________________________________________________

┌─────────────┬──────────┬─────────────┬──────────────┬──────────┐

│ Обозначения │ Величина │ Размерность │ Наименование │ Источник │

│ │ │ │ │ сведений │

├─────────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤

└─────────────┴──────────┴─────────────┴──────────────┴──────────┘

5.3. Результаты вычислений _______________________________________

┌──────────────────────────┬────────────────────┬────────────────┐

│ Обозначение вычисляемой │ Значения исходных │ Результат │

│ величины │ данных в формуле │ размерность │

├──────────────────────────┼────────────────────┼────────────────┤

└──────────────────────────┴────────────────────┴────────────────┘

6. Расчет произвел _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность, подпись)

7. Представитель предприятия - источника загрязнения с

результатами расчета ознакомился и экземпляр N ... заключения

получил

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность, подпись, дата или

__________________________________________________________________

запись о почтовом отправлении)

8. Совершил ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

печать

Форма 5. Форма 7. Исковое заявление