Приложение N 1. Заявка, подаваемая физическими, должностными или юридическими лицами (Образец)

В _______________________________________

наименование подразделения

Госавтоинспекции

от ______________________________________

Ф.И.О. физического лица, должность

и Ф.И.О. лица, представляющего интересы

юридического лица

_________________________________________

место регистрации физического лица или

юридический адрес

Прошу обеспечить сопровождение автомобилем (автомобилями)

Госавтоинспекции в период с __________ ____________ 200_ г.

часы, мин. число, месяц

по __________ ____________ 200_ г. следующих транспортных средств:

часы, мин. число, месяц

для перевозки: должностного лица _________________________________

ненужное зачеркнуть должность, Ф.И.О.

группы лиц ________________________________________

социальная группа, количество

груза _____________________________________________

категория опасности, вес, ширина, длина,

высота

по маршруту: _____________________________________________________

адрес места начала перевозки, названия автомобильных

__________________________________________________________________

дорог по маршруту перевозки, адрес места окончания перевозки

О результатах рассмотрения прошу сообщить ____________________

почтовый адрес,

__________________________________________________________________

телефон (факс), адрес электронной почты

Приложение: ______________________________________________________

перечень прилагаемых документов

_______________ ____________________

дата подпись