И. Идентификационные данные пациента

┌──── И. Идентификационные данные пациента ──────────────────────┐

│ ┌──────────────────┐ ┌───────────────────┐│

│И.1 Фамилия │ │ И.2 Имя │ ││

│ └──────────────────┘ └───────────────────┘│

│ ┌──────────────────┐ │

│И.3 Отчество │ │ │

│ └──────────────────┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│И.4 СНИЛС │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌────┐ │

│И.8 Код вида документа, удостоверяющего личность │ │ │

│ └────┘ │

│ ┌─────────────────────────────────┐│

│И.9 Серия и номер документа │ ││

│ └─────────────────────────────────┘│

│ ┌───────────────┐ │

│И.10 Адрес регистрации: индекс │ │ │

│ └───────────────┘ │

│ Республика, край, ┌─────────────────────────────────┐│

│ область, город │ ││

│ федерального │ ││

│ значения ├─────────────────┬───────────────┘│

│ Город, село │ │ │

│ └─────────────────┘ │

│ ┌─────────────────────────────────┐│

│ Улица │ ││

│ └─────────────────────────────────┘│

│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │

│ дом │ │ корпус │ │ квартира │ │ │

│ └──┘ └──┘ └──┘ │

│ ┌─────────────────────────────────┐│

│И.11 Контактные реквизиты │ ││

│ └─────────────────────────────────┘│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘