Приложение N 1. Заявка на приобретение обыкновенных акций

В _______________________________________________________

_________________________________________________________

(название комиссии фермерской страховой

компании и адрес компании, по которому она создана)

ЗАЯВКА

НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ОБЫКНОВЕННЫХ АКЦИЙ

Я, __________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

представляющий ___________________________________________________

(наименование юридического лица, которое

_________________________________________________________________,

представляет заявитель)

проживающий по адресу ___________________________________________,

паспортные данные: серия ___________________ номер ______________,

выдан ___________________________________________________________,

заявляю о намерении приобрести по закрытой подписке:

____________ (_______________________________________) штук акций

(количество) (сумма прописью)

__________________________________________________________________

(наименование фермерской страховой компании)

по цене ______________________________________________ за каждую.

(сумма цифрами и прописью - указана в

извещении о проведении закрытой подписки)

С порядком проведения закрытой подписки ознакомлен. По

результатам закрытой подписки обязуюсь в 7-дневный срок со дня

извещения заключить с фондом имущества соглашение на приобретение

обыкновенных акций в количестве, определенном в процессе закрытой

подписки.

_________________ __________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)