Приложение N 3. Отчет территориального фонда обязательного медицинского страхования (учреждения здравоохранения) о поступлении и расходовании средств федерального бюджета, направленных на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (Форма СДДС по КФД 0532XXX)

ОТЧЕТ

ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ (УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ) О ПОСТУПЛЕНИИ

И РАСХОДОВАНИИ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА,

НАПРАВЛЕННЫХ НА ПРОВЕДЕНИЕ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НАХОДЯЩИХСЯ

В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ,

ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ

┌───────────┐

│ КОДЫ │

├───────────┤

Форма СДДС по КФД │ 0532XXX │

├───────────┤

на 1 _________ 200_ г. Дата │ │

├───────────┤

Наименование │ │

фонда ОМС ___________________________ │ │

(учреждения ├───────────┤

здравоохранения) ___________________________ по ОКПО │ │

├───────────┤

Наименование │ │

органа, в ведении │ │

которого │ │

находится │ │

учреждение ___________________________ ├───────────┤

(субъект Российской │ │

Федерации, муниципальное │ │

образование) │ │

├───────────┤

Периодичность: │ │

месячная │ │

├───────────┤

Единица │ │

измерения: руб. по ОКЕИ │ 383 │

└───────────┘

Остаток средств ┌───────────┐ Остаток средств ┌───────────┐

на начало отчетного │ │ на начало │ │

периода └───────────┘ отчетного года └───────────┘

─────────────────────────────┬───┬──────┬─────────────────────────

Наименование показателя │Код│ Код │ Сумма

│ЭКР│строки├──────────┬──────────────

│ │ │ за │ нарастающим

│ │ │ отчетный │ итогом с

│ │ │ период │ начала года

─────────────────────────────┼───┼──────┼──────────┼──────────────

1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5

─────────────────────────────┼───┼──────┼──────────┼─────────────┐

Поступило от Федерального │ │ │ │ │

(территориального) фонда ОМС│ X │ 010 │ │ │

─────────────────────────────┼───┼──────┼──────────┼─────────────┤

Перечислено территориальным │ │ │ │ │

фондом ОМС │ X │ 020 │ │ │

─────────────────────────────┼───┼──────┼──────────┼─────────────┤

Израсходовано учреждениями │ │ │ │ │

здравоохранения, всего (стр.│ │ │ │ │

031 + стр. 032 + стр. 033 + │ │ │ │ │

стр. 034) │ X │ 030 │ │ │

─────────────────────────────┼───┼──────┼──────────┼─────────────┤

в том числе: │ │ │ │ │

заработная плата │211│ 031 │ │ │

─────────────────────────────┼───┼──────┼──────────┼─────────────┤

начисления на оплату труда│213│ 032 │ │ │

─────────────────────────────┼───┼──────┼──────────┼─────────────┤

увеличение стоимости │ │ │ │ │

материальных запасов │ │ │ │ │

(расходные материалы) │340│ 033 │ │ │

─────────────────────────────┼───┼──────┼──────────┼─────────────┤

прочие услуги │226│ 034 │ │ │

─────────────────────────────┼───┼──────┼──────────┼─────────────┤

Возврат средств в │ │ │ │ │

Федеральный │ │ │ │ │

(территориальный) фонд ОМС │ X │ 040 │ │ │

─────────────────────────────┴───┴──────┴──────────┴─────────────┘

Остаток средств на ┌─────────┐ Остаток средств на ┌──────────┐

конец отчетного │ │ конец отчетного │ │

периода └─────────┘ года └──────────┘

Руководитель _______________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер _______________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель ____________ _________ _____________________ _________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)

"__" ______________ 200_ г.