Приложение N 11. Заявление (Рекомендуемая форма)

В Центральную избирательную

комиссию Российской Федерации

от кандидата на должность

Президента Российской Федерации

____________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с пунктом 4 статьи 59 Федерального закона "О

выборах Президента Российской Федерации" прошу зарегистрировать

назначенного (назначенных) мною уполномоченного представителя

(уполномоченных представителей) по финансовым вопросам

1. __________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество)

_________________, вид документа _________________________________

(дата рождения) (паспорт или документ,

___________________________________, ____________________________,

заменяющий паспорт гражданина) (серия и номер документа)

выдан ___________________________________________________________,

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющий паспорт

гражданина)

проживающего по адресу ___________________________________________

(наименование субъекта Российской

_________________________________________________________________,

Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, дом,

корпус, квартира)

объем полномочий: ________________________________________________

(для уполномоченных представителей по

_________________________________________________________________.

финансовым вопросам указывается объем полномочий

согласно доверенности)

2. ...

Приложение:

1. Нотариально удостоверенная доверенность на уполномоченного

представителя кандидата по финансовым вопросам (нотариально

удостоверенные доверенности на уполномоченных представителей по

финансовым вопросам кандидата) для предъявления и изготовления

копии (копий) ___ штук.

Кандидат на должность

Президента Российской Федерации _________________ ________________

(подпись, дата) (инициалы,

фамилия)