Приложение N 3. Сведения об объемах и качестве медицинской помощи в рамках реализации пилотного проекта (Отчет N 2 ЛПУ-ПИЛОТ)

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Сведения об объемах и качестве медицинской помощи │

│ в рамках реализации пилотного проекта │

│ за ________ месяц, 200_ год │

│ │

│ (В ТФОМС) │

│ --------- │

│ СВОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────┬──────────────┐ ┌───────────────────┐

│ Представляют: │ Сроки │ │ Отчет N 2 │

│ │представления │ │ │

├────────────────────────┼──────────────┤ │ ЛПУ-ПИЛОТ │

│Учреждения │помесячно - не│ └───────────────────┘

│здравоохранения, │позднее 15 │

│участвующие в реализации│числа месяца, │ Утвержден

│пилотного проекта, │следующего за │ Приказом ФОМС

│Территориальному фонду │отчетным │ от __________ N ___

│обязательного │периодом; │

│медицинского страхования│за год - не │ ┌───────────────────┐

│(ТФОМС) │позднее 20 │ │ месячная │

│ │января │ │ годовая │

│ │ │ └───────────────────┘

└────────────────────────┴──────────────┘ (подчеркнуть)

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование отчитывающейся организации ________________________│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Почтовый адрес, адрес электронной почты ________________________│

├─────────┬──────────────────────────────────────────────────────┤

│ Код │ Код │

│ формы ├──────────────┬────────────┬──────────────────────────┤

│ по ОКУД │отчитывающейся│ территории │ министерства (ведомства),│

│ │ организации │ по ОКАТО │ органа управления по │

│ │ по ОКПО │ │ ОКОГУ │

│ ├──────────────┼────────────┼──────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└─────────┴──────────────┴────────────┴──────────────────────────┘