Приложение N 1. Сведения об объемах и качестве медицинской помощи в рамках реализации пилотного проекта (Отчет N 1 ТФОМС-ПИЛОТ)

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Сведения об объемах и качестве медицинской помощи │

│ в рамках реализации пилотного проекта │

│ за ________ месяц, 200_ год │

│ │

│ (В ФОМС) │

│ ------- │

│ СВОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────┬──────────────┐ ┌───────────────────┐

│ Представляют: │ Сроки │ │ Отчет N 1 │

│ │представления │ │ │

├────────────────────────┼──────────────┤ │ ТФОМС-ПИЛОТ │

│Территориальный фонд │помесячно - не│ └───────────────────┘

│обязательного │позднее 20 │

│медицинского страхования│числа месяца, │ Утвержден

│сведения об объемах и │следующего за │ Приказом ФОМС

│качестве медицинской │отчетным │ от __________ N ___

│помощи в рамках │периодом; │

│реализации пилотного │за полугодие -│ ┌───────────────────┐

│проекта (сводный отчет) │не позднее 25 │ │ месячная │

│Федеральному Фонду │числа месяца, │ │ полугодовая │

│обязательного │следующего за │ │ годовая │

│медицинского страхования│отчетным │ └───────────────────┘

│ │за год - не │ (подчеркнуть)

│ │позднее 25 │

│ │января │

└────────────────────────┴──────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование отчитывающейся организации ________________________│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Почтовый адрес, адрес электронной почты ________________________│

├─────────┬──────────────────────────────────────────────────────┤

│ Код │ Код │

│ формы ├──────────────┬────────────┬──────────────────────────┤

│ по ОКУД │отчитывающейся│ территории │ министерства (ведомства),│

│ │ организации │ по ОКАТО │ органа управления по │

│ │ по ОКПО │ │ ОКОГУ │

│ ├──────────────┼────────────┼──────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└─────────┴──────────────┴────────────┴──────────────────────────┘