ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Государственной Думы по одномандатному N 23 Восточному избирательному округу Яблокова Семена Павловича, родившегося 5 июля 1946 года, работающего адвокатом юридической консультации города Северска, проживающего в поселке Центральном Северского района Архангельской области.

┌───┬──────────────┬────────────┬───────────┬───────────┬────────┐

│ N │ Фамилия, имя,│Год рождения│Адрес места│ Серия и │ Подпись│

│п/п│ отчество │(в возрасте │жительства │ номер │ и дата │

│ │ │ 18 лет - │ │ паспорта │ ее │

│ │ │ число │ │ или │внесения│

│ │ │ и месяц │ │заменяющего│ │

│ │ │ рождения) │ │ его │ │

│ │ │ │ │ документа │ │

├───┼──────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────┤

│1. │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────┤

│2. │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───┴──────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴────────┘

Подписной лист удостоверяю: __________________________________

__________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

Кандидат в депутаты: _______________ (Яблоков С.П.)

Приложение N 2. Подписной лист