Приложение N 1. АКТ ОТБОРА ОБРАЗЦОВ (ПРОБ)

Наименование лаборатории

или органа по сертификации

АКТ

ОТБОРА ОБРАЗЦОВ (ПРОБ)

от "__" __________ 199_ г.

Наименование изготовителя (заявителя) ________________________

Наименование и адрес организации, где производился отбор

образцов (проб) __________________________________________________

__________________________________________________________________

Наименование вида продукции __________________________________

Единица измерений ____________________________________________

Размер партии ________________________________________________

Результат наружного осмотра партии ___________________________

(состояние упаковки, маркировки)

Дата выработки _______________________________________________

Проба (образец) отобрана в соответствии с ГОСТ _______________

Количество отобранных образцов _______________________________

(масса, упаковочные единицы)

(для испытаний ______________________________________________)

(для контрольных образцов ___________________________________)

Цель отбора: испытание продукции по показателям безопасности в

соответствии с требованиями ГОСТ6 СанПин и т.п.

Место и дата отбора проб _____________________________________

__________________________________________________________________

Подписи:

От изготовителя (заказчика) _________ _________

(подпись) (Ф.И.О.)

От лаборатории или Органа по сертификации _________ _________

(подпись) (Ф.И.О.)