Приложение N 3. Заявление (Образец)

Начальнику _________________________

(наименование

таможенного органа)

____________________________________

(звание начальника

таможенного органа)

____________________________________

(Ф.И.О. начальника

таможенного органа)

от _________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

документ, удостоверяющий личность: _

____________________________________

____________________________________

проживающего: ______________________

(адрес места

____________________________________

жительства)

место работы _______________________

(название организации)

контактный телефон: ________________

(заявителя)

адрес для корреспонденции __________

____________________________________

Я, _________________________________

предупрежден об уголовной ответст-

венности за заведомо ложный донос

в соответствии со ст. 306 УК РФ.

_______________________

(подпись заявителя)

Заявление

__________________________________________________________________

(заявление должно содержать описание события преступления,

__________________________________________________________________

места, времени, а также обстоятельств его совершения; просьбу,

__________________________________________________________________

адресованную к руководителю правоохранительного органа,

__________________________________________________________________

о принятии установленных законом за совершение противоправного

__________________________________________________________________

деяния мер; список свидетелей или очевидцев,

если таковые известны)

Дата _____________________

(число, месяц, год)

Ф.И.О. заявителя ________________________

Подпись заявителя _______________________

(должна быть на каждом листе заявления)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата _____________________

(число, месяц, год)

Ф.И.О. заявителя ________________________

Подпись заявителя _______________________

(должна быть на каждом листе заявления)