ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

_________________________________________________________

(Наименование субъекта Российской Федерации; если подписи

граждан Российской Федерации собираются за ее пределами,

указывается соответствующее иностранное государство)

Номер регистрационного свидетельства _____________________________

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативной

группой избирателей кандидатом на должность Президента Российской

Федерации гражданина Российской Федерации _______________________,

родившегося ____________________, работающего ____________________

__________________________, проживающего в _______________________

________________________.

┌───┬─────────────┬────────┬───────────┬─────────────┬──────┬────┐

│ N │Фамилия, имя,│ Дата │Адрес места│Серия и номер│Дата │Под-│

│п/п│ отчество │рождения│жительства │паспорта или │подпи-│пись│

│ │ (инициалы) │ │ │ заменяющего │сания │ │

│ │ │ │ │его документа│ │ │

├───┼─────────────┼────────┼───────────┼─────────────┼──────┼────┤

│ 1 │ │ │ │ │ │ │

├───┼─────────────┼────────┼───────────┼─────────────┼──────┼────┤

│ 2 │ │ │ │ │ │ │

└───┴─────────────┴────────┴───────────┴─────────────┴──────┴────┘

Подписной лист удостоверяю: __________________________________

__________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

паспорта или заменяющего его документа лица,

собиравшего подписи)

(Подпись и дата)

Уполномоченный инициативной группы избирателей: ______________

__________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

инициативной группы избирателей)

(Подпись и дата)