Оборотная сторона

1. <*> ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество владельца сертификата,

__________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность владельца)

__________________________________________________________________

2. <*> ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество владельца сертификата,

__________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность владельца)

__________________________________________________________________

3. <*> ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество владельца сертификата,

__________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность владельца)

__________________________________________________________________

--------------------------------

<*> Заполняется территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации в случае изменения фамилии, имени, отчества владельца сертификата, данных документа, удостоверяющего личность владельца сертификата.

Лицевая сторона Описание бланка государственного сертификата на материнский (семейный) капитал