1. Сведения о работодателе и (или) заказчике работ (услуг)

N свидетельства о внесении в Единый государственный реестр

юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей) ________________________________________________

N свидетельства о постановке на учет в налоговом органе __________

__________________________________________________________________

Юридический адрес работодателя и (или) заказчика работ (услуг) ___

__________________________________________________________________

Фактический адрес работодателя и (или) заказчика работ (услуг) ___

__________________________________________________________________

Статус работодателя и (или) заказчика работ (услуг) (нужное

отметить X или V)

┌─┐

│ │ российское юридическое лицо

└─┘

┌─┐

│ │ российское юридическое лицо с иностранными инвестициями

└─┘

┌─┐

│ │ иностранное юридическое лицо

└─┘

┌─┐

│ │ российский гражданин, зарегистрированный в качестве

└─┘ индивидуального предпринимателя без образования

юридического лица

┌─┐

│ │ иностранный гражданин, зарегистрированный в качестве

└─┘ индивидуального предпринимателя без образования

юридического лица

┌─┐

│ │ физическое лицо - российский гражданин

└─┘

┌─┐

│ │ физическое лицо - иностранный гражданин

└─┘

Основной вид экономической деятельности <*> ______________________