Паспортная часть

│ ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ (Заполняется ОУЗ) │

├────────────────────────┬─┬─┬─┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┤

│СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─┼─┼─┼───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┼─┬┴┬─┼─┬┴┬─┼─┬┴┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┤

│1. Код категории льготы │ │ │ │2. Номер страхового полиса ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┴─┴─┴─┴───────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│3. Ф.И.О. │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─────────┤

│ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│4. Пол: 1 - муж. │ │, 2 - жен. │ │. │5. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┘ └─┘ │ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┴─┴─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┬─┬─┬─┬─┤

│6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер): серия │ │ │ │ │N│ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│7. Адрес регистрации по месту жительства: │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│8. Житель: 1 - город │ │, 2 - село │ │ │

│ └─┘ └─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│9. Социальный статус: 1 - дошкольник │ │: 1.1.- организован │ │, 1.2. - неорганизован │ │, 2 - учащийся │ │,│

│ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │

│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┐ │

│3 - работающий │ │, 4 - неработающий │ │, 5 - пенсионер │ │, 6 - военнослужащий │ │ код │ │ │ │, 7 - член │

│ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┴─┴─┘ │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│семьи военнослужащего │ │, 8 - БОМЖ │ │ │

│ └─┘ └─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│10. Инвалидность: 1 - I гр. │ │, 2 - II гр. │ │, 3 - III гр. │ │, 4 - ребенок-инвалид │ │, 5 - инвалид с │

│ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│детства │ │, 6 - степень ограничения трудовой деятельности - │ │ │

│ └─┘ └─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│11. Нуждается в ВМП 1 - первично │ │ 2 - повторно │ │ │

│ └─┘ └─┘ │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬──────────────────────────────┤

│12. Диагноз при направлении - код по МКБ-10 │ │ │ │.│ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴──────────────────────────────┤