Этап II

│ ЭТАП II (Заполняется ФСМУ) │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│2.1. Дата получения документов ФСМУ от ОУЗ │ │ │.│ │ │.│ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│2.2. Заключение Комиссии ФСМУ: │

│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│нуждается в ВМП 1 - │ │, не нуждается в ВМП 2 - │ │ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┘ └─┘ │ │ │.│ │ │.│ │ │

├───────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│2.3. Дата планируемой госпитализации в ФСМУ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ ┌─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│2.4. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 - │ │ │ │ │.│ │ │.│ │ │ ОУЗ 2 - │ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │

│ └─┘ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│2.5. Ф.И.О. ответственного лица ФСМУ │Подпись │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐