ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ЮРИДИЧЕСКОМУ ЛИЦУ

Бланк В Федеральную службу

юридического лица по техническому и экспортному контролю

Заявление

о предоставлении лицензии юридическому лицу

Прошу предоставить _______________________________________________

(указываются полное и (в случае, если имеется)

__________________________________________________________________

сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование,

и организационно-правовая форма юридического лица)

лицензию на осуществление ________________________________________

(указывается лицензируемый вид

деятельности: деятельность по

технической защите конфиденциальной

информации либо деятельность по

разработке и (или) производству средств

защиты конфиденциальной информации)

Место нахождения: ________________________________________________

(указывается адрес места нахождения

юридического лица)

Адрес для переписки: _____________________________________________

(указываются почтовый адрес юридического

лица и адрес электронной почты (при наличии))

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого

вида деятельности)

Основной государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации юридического лица (ОГРН) _____________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

__________________________________________________________________

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в единый государственный реестр юридических лиц, наименование

и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную

регистрацию юридического лица)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического

лица на учет в налоговом органе __________________________________

(указываются наименование, серия

__________________________________________________________________

и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт

постановки юридического лица на учет в налоговом органе,

наименование и адрес места нахождения налогового органа,

осуществившего постановку на налоговый учет)

Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования ______________

__________________________________________________________________

(указываются наименование должности, фамилия, имя, отчество,

телефон, адрес электронной почты (при наличии) работника)

Приложение: 1. Копии учредительных документов (с

представлением оригиналов, в случае если верность

копий не засвидетельствована в нотариальном

порядке).

2. Документ, подтверждающий уплату государственной

пошлины за рассмотрение заявления о предоставлении

лицензии.

3. Сведения и копии документов, перечень которых

определен положением о лицензировании конкретного

вида деятельности.

Наименование должности

руководителя

юридического лица (подпись, печать) (инициалы, фамилия)