ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

ИНДИВИДУАЛЬНОМУ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЮ

В Федеральную службу

по техническому и экспортному контролю

Заявление

о предоставлении лицензии

индивидуальному предпринимателю

Прошу предоставить _______________________________________________

(указывается фамилия, имя и (в случае, если

__________________________________________________________________

имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные

документа, удостоверяющего его личность)

лицензию на осуществление ________________________________________

(указывается лицензируемый вид

деятельности: деятельность по

технической защите конфиденциальной

информации либо деятельность по

разработке и (или) производству средств

защиты конфиденциальной информации)

Место жительства: ________________________________________________

(указывается адрес места жительства

индивидуального предпринимателя)

Адрес для переписки: _____________________________________________

(указываются почтовый адрес, адрес

электронной почты (при наличии),

контактный телефон)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого

вида деятельности)

Основной государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя

(ОГРНИП) _________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об

индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей __________________________________

(указываются наименование, серия

__________________________________________________________________

и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения

сведений об индивидуальном предпринимателе в единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей,

наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего

государственную регистрацию индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

Данные документа, подтверждающего факт постановки

индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе _______

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя

на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения

налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

Приложение: 1. Документ, подтверждающий уплату государственной

пошлины за рассмотрение заявления о предоставлении

лицензии.

2. Сведения и копии документов, перечень которых

определен положением о лицензировании конкретного

вида деятельности.

(подпись, печать) (инициалы, фамилия)