Приложение N 3. Отчет об использовании средств федерального бюджета на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи по субъектам Российской Федерации

Отчет

об использовании средств федерального бюджета

на финансовое обеспечение государственного задания

по оказанию дополнительной медицинской помощи

по субъектам Российской Федерации

за ________________ 200_ года

(месяц)

┌─────────┐

│ КОДЫ │

├─────────┤

Форма по ОКУД │ │

├─────────┤

Дата │ │

├─────────┤

Федеральный фонд обязательного │ │

медицинского страхования по ОКПО │ │

├─────────┤

Периодичность: ежемесячно, 25 числа по ОКУД │ │

├─────────┤

Единица измерения: руб. по ОКЕИ │ │

└─────────┘

┌──────┬──────────────┬──────────────┬────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┬────────────┬───────────────┐

│Субъ- │Остаток │Сумма │ Сумма средств, перечисленных ТФОМС на │ Сумма средств, израсходованных на │Возврат │Остаток │

│ект │неиспользован-│направленных в│финансовое обеспечение государственного │ финансовое обеспечение государственного │неиспользо- │неиспользован- │

│Рос- │ных субвенций │ТФОМС │ задания по оказанию дополнительной │ задания по оказанию дополнительной │ванных │ных субвенций │

│сийс- │ │субвенций на │ медицинской помощи учреждениям │ медицинской помощи учреждениями │средств или │ │

│кой │ │финансовое │ здравоохранения, находящимся в ведении │ здравоохранения, находящимися в ведении │средств, │ │

│Феде- │ │обеспечение │ │ │списанных │ │

│рации │ │государствен- │ │ │ТФОМС в │ │

│ │ │ного задания │ │ │бесспорном │ │

│ │ │по оказанию │ │ │порядке │ │

│ ├──────┬───────┤дополнительной├─────────────┬────────────┬─────────────┼─────────────┬─────────────┬─────────────┼──────┬─────┼───────┬───────┤

│ │на │на │медицинской │органов │муниципаль- │ иных │ органов │муниципальных│ иных │за │с │на │ с │

│ │начало│начало │помощи │государствен-│ных образо- │ организаций │государствен-│ образований │ организаций │отчет-│нача-│конец │начала │

│ │отчет-│отчет- │ │ной власти │ваний │(с указанием,│ ной власти │ │(с указанием,│ный │ла │отчет- │ года │

│ │ного │ного │ │субъекта │ │ в чьем │ субъекта │ │ в чьем │период│года │ного │ │

│ │перио-│года │ │Российской │ │ ведении они │ Российской │ │ ведении они │ │ │периода│ │

│ │да │ │ │Федерации │ │ находятся) │ Федерации │ │ находятся) │ │ │ │ │

│ │ │ ├──────┬───────┼──────┬──────┼─────┬──────┼──────┬──────┼──────┬──────┼──────┬──────┼──────┬──────┤ │ │ │ │

│ │ │ │за │ с │за │ с │за │ с │за │ с │за │ с │за │ с │за │ с │ │ │ │ │

│ │ │ │отчет-│начала │отчет-│начала│отче-│начала│отчет-│начала│отчет-│начала│отчет-│начала│отчет-│начала│ │ │ │ │

│ │ │ │ный │ года │ный │ года │тный │ года │ный │ года │ный │ года │ный │ года │ный │ года │ │ │ │ │

│ │ │ │период│ │период│ │пери-│ │период│ │период│ │период│ │период│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │од │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼──────┼───────┼──────┼───────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼───────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │

├──────┼──────┼───────┼──────┼───────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────┴──────┴───────┴──────┴───────┴──────┴──────┴─────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴─────┴───────┴───────┘

Директор ____________ _______________

М.П. (подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ____________ _______________

(подпись) (Ф.И.О.)

"__" ______________ 200_ г.

(дата составления)

_____________________________________

(Фамилия и N телефона исполнителя)