Приложение N 2. Примерная форма письменного согласия кандидата на его назначение в состав территориальной избирательной комиссии

Примерная форма

письменного согласия кандидата на его назначение

в состав территориальной избирательной комиссии

В ________________________________________________

(наименование избирательной комиссии субъекта

Российской Федерации)

От гражданина Российской Федерации _______________

(фамилия, имя,

отчество)

предложенного для назначения в состав ____________

__________________________________________________

(наименование территориальной избирательной

комиссии)

__________________________________________________

(наименование субъекта права внесения

предложения о назначении в состав

территориальной избирательной комиссии)

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом _______________________

(наименование

__________________________________________________________________

территориальной избирательной комиссии)

с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона

"Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в

референдуме граждан Российской Федерации", Закона

______________________________________, регулирующими деятельность

(наименование субъекта

Российской Федерации)

членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные

пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях

избирательных прав и права на участие в референдуме граждан

Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _________ _________ _______, место рождения _______,

(число) (месяц) (год)

гражданство РФ, вид документа __________________ ________________,

(паспорт или (серия и номер)

документ,

заменяющий

паспорт

гражданина)

место работы _____________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы,

должность, при их отсутствии - род занятий,

является ли государственным либо муниципальным

служащим, указываются сведения о наличии опыта

работы в избирательных комиссиях)

образование ______________________________________________________

(высшее, среднее специальное (техническое), среднее;

обязательно указываются (при наличии) сведения о

юридическом образовании и ученой степени в области

права)

адрес места жительства ___________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта

Российской Федерации, район, город, иной

населенный пункт, улица, номер дома,

корпус, квартира)

Телефон __________________________________________________________

(номер телефона с кодом города)

______________

(подпись)

______________

(дата)