Приложение N 5. Форма оборотной стороны бланка сертификата единая для всех категорий граждан

-ОБОРОТНАЯ СТОРОНА-

С условиями подпрограммы "Выполнение государственных

обязательств по обеспечению жильем категорий граждан,

установленных федеральным законодательством" федеральной целевой

программы "Жилище" на 2002 - 2010 годы, в том числе в части

безвозмездной передачи жилого помещения, находящегося в моей

собственности или в общей собственности членов моей семьи, в

государственную или муниципальную собственность ознакомлен(а) и

обязуюсь их выполнять. Достоверность сведений, содержащихся в

сертификате, проверил(а), сертификат получил(а):

________________________________ __________ ______________

(подпись владельца сертификата (ф.и.о.) (дата)

или уполномоченного им лица)

Орган, осуществляющий вручение сертификата _______________________

(наименование органа

__________________________________________________________________

исполнительной власти, осуществляющего вручение сертификата)

Сертификат выдал(а), документы, послужившие основанием для

выдачи сертификата, и достоверность сведений, содержащихся в

сертификате, проверил(а):

___________________________ _____________________

(подпись лица, (ф.и.о.)

вручившего сертификат)

М.П.

С условиями участия в подпрограмме "Выполнение государственных

обязательств по обеспечению жильем категорий граждан,

установленных федеральным законодательством", в том числе в части

безвозмездной передачи жилого помещения, находящегося в моей

собственности или в общей собственности членов моей семьи, в

государственную или муниципальную собственность и сведениями,

содержащимися в сертификате, ознакомлены:

┌───┬────────────┬─────────┬───────┬───────────┬─────────────────┐

│ N │Родственные │Фамилия и│Год │ Номер │ Подписи членов │

│п/п│отношения к │инициалы │рожде- │ паспорта, │ семьи владельца │

│ │ владельцу │ │ния │кем и когда│ сертификата │

│ │сертификата │ │ │ выдан │ │

├───┼────────────┼─────────┼───────┼───────────┼─────────────────┤

│ 1 │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼─────────┼───────┼───────────┼─────────────────┤

│ 2 │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼─────────┼───────┼───────────┼─────────────────┤

│ 3 │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼─────────┼───────┼───────────┼─────────────────┤

│ 4 │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼─────────┼───────┼───────────┼─────────────────┤

│ 5 │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼─────────┼───────┼───────────┼─────────────────┤

│ 6 │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼─────────┼───────┼───────────┼─────────────────┤

│ 7 │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼─────────┼───────┼───────────┼─────────────────┤

│ 8 │ │ │ │ │ │

└───┴────────────┴─────────┴───────┴───────────┴─────────────────┘

Достоверность сведений, содержащихся в сертификате, проверил(а),

сертификат получил(а):

________________________________ __________ ______________

(подпись владельца сертификата (ф.и.о.) (дата)

или уполномоченного им лица)

Орган, осуществляющий вручение сертификата _______________________

(наименование органа

__________________________________________________________________

исполнительной власти, осуществляющего вручение сертификата)

Сертификат выдал(а), документы, послужившие основанием для

выдачи сертификата, и достоверность сведений, содержащихся в

сертификате, проверил(а):

___________________________ _____________________

(подпись лица, (ф.и.о.)

вручившего сертификат)

Учетное дело N ________

М.П.