Реестр счетов по оплате первичной медико-санитарной помощи, оказанной работающим гражданам

Составляется РО ФСС РФ,

представляется в ФСС РФ

ежемесячно до 25 числа месяца,

следующего за отчетным

РЕЕСТР

счетов по оплате первичной медико-санитарной помощи,

оказанной работающим гражданам

за ___________ месяц 200_ г.

РО ФСС РФ ________________________________________________________

(полное наименование регионального отделения)

┌────┬─────────────────────────────┬───────────┬─────────────────┐

│ N │ Организации, оказывающие │ Сумма │ Сумма счета на │

│п/п │ медицинские услуги │ счетов, │ оплату средств │

│ ├────────┬───┬───┬────────────┤оплаченных │ произведенных │

│ │Договор │ИНН│КПП│Наименование│страховыми │ затрат (25%) │

│ ├──┬─────┤ │ │ │компаниями │ (руб.) │

│ │N │Дата │ │ │ │ (руб.) │ │

├────┼──┼─────┼───┼───┼────────────┼───────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──┼─────┼───┼───┼────────────┼───────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──┼─────┼───┼───┼────────────┼───────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──┼─────┼───┼───┼────────────┼───────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──┼─────┼───┼───┼────────────┼───────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──┼─────┼───┼───┼────────────┼───────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──┼─────┼───┼───┼────────────┼───────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──┼─────┼───┼───┼────────────┼───────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──┼─────┼───┼───┼────────────┼───────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │ Всего:│ │ │

└────┴──┴─────┴───┴───┴────────────┴───────────┴─────────────────┘

Руководитель ______________ _____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ______________ _____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.