Реестр счетов по оплате дополнительной диспансеризации работающих граждан

Составляется РО ФСС РФ,

представляется в ФСС РФ

ежемесячно до 25 числа месяца,

следующего за отчетным

РЕЕСТР

счетов по оплате дополнительной диспансеризации

работающих граждан

за ______________ месяц 200_ г.

РО ФСС РФ ________________________________________________________

(полное наименование регионального отделения)

Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации

одного работающего гражданина, утверждаемого Министерством

здравоохранения и социального развития РФ _________________ руб.

┌────┬───────────────────────────────┬───────────┬───────────────┐

│ N │ Организации, оказывающие │Численность│Сумма счета на │

│п/п │ медицинские услуги │ граждан │ оплату доп. │

│ ├──────────┬───┬───┬────────────┤ │диспансеризации│

│ │ Договор │ИНН│КПП│Наименование│ │ (руб.) │

│ ├────┬─────┤ │ │ │ │ │

│ │ N │Дата │ │ │ │ │ │

├────┼────┼─────┼───┼───┼────────────┼───────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼─────┼───┼───┼────────────┼───────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼─────┼───┼───┼────────────┼───────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼─────┼───┼───┼────────────┼───────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼─────┼───┼───┼────────────┼───────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼─────┼───┼───┼────────────┼───────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼─────┼───┼───┼────────────┼───────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼─────┼───┼───┼────────────┼───────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼─────┼───┼───┼────────────┼───────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │ Всего:│ │ │

└────┴────┴─────┴───┴───┴────────────┴───────────┴───────────────┘

Руководитель ______________ _____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ______________ _____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.