Приказ ФСС РФ от 26.04.2006 N 91 "Об организации работы Фонда социального страхования Российской Федерации по финансированию дополнительных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами"

Приложение 1. Организации (страхователи) и численность работников организаций (страхователей), подлежащих дополнительному медицинскому осмотру за счет средств Фонда социального страхования российской федерации в 2006 году

Приложение 1

к Договору

от _____ N _________

См. данную форму в MS-Excel.

ОРГАНИЗАЦИИ (СТРАХОВАТЕЛИ) И ЧИСЛЕННОСТЬ РАБОТНИКОВ

ОРГАНИЗАЦИЙ (СТРАХОВАТЕЛЕЙ), ПОДЛЕЖАЩИХ ДОПОЛНИТЕЛЬНОМУ

МЕДИЦИНСКОМУ ОСМОТРУ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО

СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В 2006 ГОДУ <*>

--------------------------------

<*> В случае, если медицинская организация заключает один договор по дополнительному медицинскому осмотру работников нескольких организаций (страхователей), таблица заполняется построчно на каждую организацию (страхователя).

┌────────────┬─────────────────┬───────────┬───────────┬──────────┬───────────────────┬───────────┐

│Наименование│ Регистрационный │ИНН │КПП │ОКВЭД │ Численность │Сумма │

│Страхователя│ номер │страховате-│страховате-│страхова- │ работников │средств, │

│ (-ей) │страхователя(-ей)│ля(-ей) │ля(-ей) │теля(-ей) │страхователя(-ей), │предусмот- │

│ │ │ │ │ │ подлежащих │ренных │

│ │ │ │ │ │ дополнительному │страховате-│

│ │ │ │ │ │ медицинскому │лю(-ям) на │

│ │ │ │ │ │ осмотру за счет │дополните- │

│ │ │ │ │ │ средств Фонда │льные │

│ │ │ │ │ │ социального │медицинские│

│ │ │ │ │ │ страхования │осмотры │

│ │ │ │ │ │ Российской │ │

│ │ │ │ │ │ Федерации │ │

├────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼──────────┼───────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼──────────┼───────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼──────────┼───────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└────────────┴─────────────────┴───────────┴───────────┴──────────┴───────────────────┴───────────┘

Региональное отделение Фонда Медицинская организация

____________________________ _______________________

МП МП

8. Юридические адреса и банковские реквизиты сторон Приложение N 5. Сведения о количестве заключенных договоров и численности работников, подлежащих дополнительным медицинским осмотрам по заключенным договорам