Приложение N 6. Справка

Приложение N 6

к Инструкции

КонсультантПлюс: примечание.

В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: Постановление Правительства РФ N 855 издано 29.07.1998, а не 28.07.1998.

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп ВВК

СПРАВКА

Контрольный талон

к справке N _____ Выдана ________________________________________

Справка выдана __ (специальное звание,

_________________ фамилия, имя, отчество)

фамилия, имя, 19__ года рождения в том, что он

отчество находился(лась) на стационарном (амбулаторном)

_________________ лечении в _____________________________________

19__ года рожде- _______________________________________________

ния (наименование лечебного учреждения)

Находился(ась) с "__" _____ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.

на лечении по поводу _____________________________________

с ______ 200_ г. _______________________________________________

по _____ 200_ г. _______________________________________________

_______________________________________________

Диагноз _______________________________________________

(полный): _______ _______________________________________________

_________________ (указать полный диагноз)

_________________ что в соответствии с разделом ________ Перечня,

_________________ утвержденного Постановлением Правительства

_________________ Российской Федерации от 28 июля 1998 г. N 855,

_________________ относится к ___________________________________

_________________ (указывается: тяжелому или легкому

Домашний адрес: _______________________________________________

_________________ увечью (ранению, травме, контузии)

_________________ _______________________________________________

_________________ (указать когда, где, при каких

_________________ _______________________________________________

_________________ обстоятельствах получено увечье

Медицинская (ранение, травма, контузия)

карта N _________ _______________________________________________

_______________________________________________

Председатель ВВК _______________________________________________

_________________

(фамилия) Председатель ВВК ______________

_________________ (фамилия)

(подпись) ______________

"__" ____ 200_ г. (подпись)

"__" _____________ 200_ г.

Контрольный

талон служит для

учета выданных

справок для

получения М.П.

страховых сумм (печать)

Приложение N 5. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая Приложение N 7. Журнал регистрации, выдачи и направления документов по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, необходимых для принятия решения о выплате страховых сумм