Приложение N 3. Выписка из Приказа Росздравнадзора

Герб России

┌ ┐

Министерство здравоохранения │ ИФНС │

и социального развития

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

д. 4, стр. 1

тел.: 698 46 28, 698 46 11

___________ N _________________

На N _____________ от _________

┌ ┐

│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │

от N

В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства

Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 "Об утверждении Положений о

лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и

психотропных веществ", Постановлением Правительства Российской Федерации от

30.06.2004 N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору

в сфере здравоохранения и социального развития":

1.xx. на основании заявления (наименование юридического лица) от N

досрочно прекратить действие лицензии на осуществление деятельности,

связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,

внесенных в Список II N ...... сроком действия с ______ по ___________,

предоставленную (наименование лицензирующего органа).

наименование юридического лица

юридический адрес

ИНН

ОГРН

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности

Выписка верна

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации

Исполнитель