Приложение N 15. Отчет о работе химико-токсикологической лаборатории наркологического диспансера (наркологической больницы) (Отчетная форма N 59)

Отчет о работе химико-токсикологической лаборатории

наркологического диспансера (наркологической больницы)

┌─────────────────────────────┬────────────┐

│ Представляют │Сроки │

│ │представле- │

│ │ния │ Отчетная

├─────────────────────────────┼────────────┤ форма N 59

│Химико-токсикологические │ │

│лаборатории наркологических │ │ Утверждена

│диспансеров(наркологических │ │ Приказом Министерства

│больниц): │ │ здравоохранения и

├─────────────────────────────┼────────────┤ социального развития

│- органу управления │В │ от 27.01.2006 N 40

│здравоохранением республики │установлен- │

│(края, области, автономного │ные им сроки│ Годовая

│округа) │ │

├─────────────────────────────┼────────────┤

│- Центральной химико- │20 января │

│токсикологической лаборатории│следующего │

│при кафедре аналитической и │после │

│судебно-медицинской │отчетного │

│токсикологии факультета │года │

│последипломного │ │

│профессионального образования│ │

│провизоров ГОУ ВПО Московской│ │

│медицинской академии имени │ │

│И.М. Сеченова Росздрава │ │

└─────────────────────────────┴────────────┘

┌───────────────────┬────────────────────┬───────────────────────┐

│Формы по ОКУД │Отчитывающаяся │Территории по ОКАТО │

│ │организация по ОКПО │ │

├───────────────────┼────────────────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │

└───────────────────┴────────────────────┴───────────────────────┘

Коды проставляет отчитывающаяся организация

┌─────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│ │ Освидетельствуемые │

│ ├────────────────┬─────────┬───────┤

│ │ дети │взрослые │ всего │

│ ├───────┬────────┤(18 лет и│ │

│ │0 - 14 │15 - 17 │ старше) │ │

│ │лет │лет │ │ │

│ │включи-│включи- │ │ │

│ │тельно │тельно │ │ │

├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤

│ 1 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤

│Число освидетельствованных - │ │ │ │ │

│всего │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤

│в т.ч. на алкоголь │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤

│на наркотические средства и │ │ │ │ │

│психотропные вещества │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤

│Число освидетельствованных, │ │ │ │ │

│у которых подтверждено │ │ │ │ │

│наличие психоактивных │ │ │ │ │

│веществ, - всего │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤

│в т.ч. алкоголя │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤

│наркотических средств и │ │ │ │ │

│психотропных веществ: │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤

│опиаты │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤

│каннабиноиды │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤

│амфетамины │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤

│кокаин │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤

│барбитураты I и II списка │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤

│метадон │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤

│фенциклидин │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤

│другие наркотические │ │ │ │ │

│средства │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤

│психотропные вещества │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤

│комбинации наркотических │ │ │ │ │

│средств и психотропных │ │ │ │ │

│веществ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤

│Из общего числа │ │ │ │ │

│освидетельствованных │ │ │ │ │

│направлено: │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤

│- органами внутренних дел │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤

│- медицинскими организациями │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┤

│- по личным заявлениям │ │ │ │ │

└─────────────────────────────┴───────┴────────┴─────────┴───────┘

Заведующий ХТЛ ______________ _________________________

(Подпись) (Фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________

Контактный телефон, адрес электронной почты

Главный врач наркологического

диспансера (наркологической

больницы) _____________ __________________________

(Подпись) (Фамилия, инициалы)

"__" _______________ 200_ г.