Приложение N 2. Акт приема-передачи наркотических средств и психотропных веществ, дальнейшее использование которых в медицинской практике признано нецелесообразным

Приложение N 2

См. данную форму в MS-Excel.

АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ

наркотических средств и психотропных веществ,

дальнейшее использование которых в медицинской практике

признано нецелесообразным

"__" ___________ 200_ г.

_____________________________ _______________________________

(наименование организации, (наименование организации,

принимающей наркотические сдающей наркотические

средства и психотропные средства и психотропные

вещества) вещества)

N договора ____________________

"__" __________ 200_ г.

┌─────┬───────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬────────┬─────────┬──────┐

│ N │ Наименование │Ед. │Коли-│Серия│Срок │Цена │Сумма│Сведения│ Причина │Приме-│

│ п/п │(лекарственная │изме-│чест-│ │год- │ │ │о таре, │списания │чание │

│ │ форма, │рения│во │ │нос- │ │ │упаковке│ │ │

│ │ дозировка, │ │ │ │ти │ │ │ │ │ │

│ │ фасовка) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼───────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────────┼─────────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────┴───────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴────────┴─────────┴──────┘

Итого по акту общее фактическое количество товара, сданного на

уничтожение ___________________ шт.

(прописью)

В том числе (прописью):

в ампулах ________________________________ шт.,

во флаконах ______________________________ шт.,

в таблетках ______________________________ шт.,

в капсулах _______________________________ шт.,

в порошках _______________________________ грамм,

трансдермальные формы наркотических средств _________ шт.

Принял ___________________ Сдал _______________________

(должность) (должность)

____________ ___________________ _____________ ______________

(подпись) (расшифровка (подпись) (расшифровка

подписи) подписи)

М.П. М.П.