Стр. 8

Талон изъят на основании _________________________________________

от "__" ______________ 20__ г. N _________________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ

__________________________________________________________________

организации - шахты, рудника карьера и т.п.)

___________________________________________

(подпись)

М.П. организации

(шахты, рудника,

карьера и т.п.)

Талон предупреждения

к Единой книжке взрывника N ______________

Серия ______________

Фамилия __________________________________________________________

Имя ______________________________________________________________

Отчество _________________________________________________________

Председатель квалификационной комиссии ___________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

____________________________

(подпись)

М.П.

территориального

органа по

технологическому и

экологическому

надзору

Представитель организации ________________________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

"__" ______________ 20__ г. _____________________________

(подпись)

Талон восстановлен "__" _____________________ 20__ г. на основании

_________________________________ от "__" ________________ 20__ г.

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ

__________________________________________________________________

организации - шахты, рудника, карьера и т.п.)

М.П. организации

(шахты, рудника,

карьера и т.п.) ___________________________________________

(подпись)