Заявление на предоставление лицензии на осуществление деятельности по производству медицинской техники

Регистрационный номер: __________________________ от ___________

(заполняется лицензирующим

органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

Штамп учреждения ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

┌──┐ На предоставление лицензии на осуществление деятельности по

│ │ производству медицинской техники

└──┘

┌──┐ На предоставление приложения к лицензии N __________________,

│ │ регистрационный

└──┘ выданной ____________________________________ срок действия с

(наименование лицензирующего органа)

____________ по _____________

Заявитель

┌───┬─────────────────────────────┬──────────────────────────────┐

│1. │Организационно-правовая │ │

│ │форма и полное наименование │ │

│ │юридического лица; │ │

│ │ФИО, паспортные данные │ │

│ │индивидуального │ │

│ │предпринимателя │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│2. │Сокращенное наименование <*> │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│3. │Фирменное наименование <*> │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│4. │Место нахождения юридического│ │

│ │лица; │ │

│ │Место жительства │ │

│ │индивидуального │ │

│ │предпринимателя │ │

│ │(с указанием почтового │ │

│ │индекса) │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│5. │Почтовый адрес лицензиата/ │ │

│ │соискателя лицензии │ │

│ │(с указанием почтового │ │

│ │индекса) │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│6. │Адреса мест осуществления │1. │

│ │деятельности, телефон │2. │

│ │ │3. │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│7. │ОГРН │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│8. │Данные документа, │Выдан ________________________│

│ │подтверждающего факт внесения│ орган, │

│ │сведений о юридическом лице │ выдавший документ │

│ │или индивидуальном │Дата выдачи __________________│

│ │предпринимателе в Единый │Бланк: серия ____ N __________│

│ │государственный реестр │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│9. │ИНН │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│10.│Наименование, код │Код подразделения ____________│

│ │подразделения, адрес │Адрес налоговой инспекции ____│

│ │налоговой инспекции (с │______________________________│

│ │указанием почтового индекса) │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│11.│Данные документа о постановке│Выдан ________________________│

│ │соискателя лицензии на учет │ орган, │

│ │в налоговом органе │ выдавший документ │

│ │ │Дата выдачи __________________│

│ │ │Бланк: серия ____ N __________│

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│12.│Контактный телефон, факс │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│13.│Адрес электронной почты │ │

└───┴─────────────────────────────┴──────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию (приложение к лицензии) на

производство медицинской техники согласно приложению N 1.

Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь

в случае преобразования, изменения наименования или адреса

(адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не

позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении

лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих

указанные изменения.

Руководитель организации-заявителя _______________________________

ФИО, подпись

"__" ____________ 200_ г. М.П.